当院では約３日間（できれば連続）で来院していただき、入院することなく、外来にて糖尿病患者さんに対して、インスリンの打ち方、血糖値の測定方法などを指導しています。

既存の内服薬は、膵臓に負担をかけるものや、新しいものは負担をかけないものもあるのですが、それでもやはり血糖をさげるのには膵臓のだすインスリンに頼ってしまう薬です。　金額的にはたくさんの最新の治療薬を内服するより、インスリン治療に切り替えたほうが安くすむでしょう。

金額的なことも重要ですが、内服薬で治療しても、体が（脳が）血糖値を下げないでいい、と思ってしまっていたり（糖毒性、と言います）、薬が効かなくなってしまっていたり（２次無効、と言います）するため、外部から助けが必要になってくるわけです。　高血糖がつづくと体が酸性になったり、脱水症状で昏睡を起こすことがあり、脳にダメージがくるため危険です。

インスリン治療で最も気をつけているのは、「低血糖症状」です。　実は高血糖よりも、低血糖の方が怖いのです。　そこで私は、外来で導入するときは基本的に、超遅効型というインスリン製剤を用い、最低限のインスリンの量から打ってもらう練習をします。　すでに、半年間のインスリン治療で、膵臓の働きがもどり、内服薬も少なく開始でき、インスリンは中止できた人も数名います。

インスリン治療と言われたら一生？　答えは、ズバッと言えないのですが、一生の人は元々インスリンが必要とされている人が決まっていることがある場合（抗GAD抗体、という検査をして陽性なら一生です）、またインスリン治療が遅れてしまい膵臓の負担が強まってしまった場合に、膵臓を休ませても回復しない場合の２通りが一生です。　他の場合は、インスリン治療を中断できる場合もありますが、その方の食事や腎臓の機能などを考え、内服薬に拘らないほうが良い場合もあり、説明することもあります。

循環器クリニックで外来インスリン導入をしている診療所は非常に少ないと思います。　医師の心理で慣れないインスリンを使いたくない、というのと、患者さんにインスリンを打たせてしまって申し訳ない、という気持ちがあるのかもしれません。　ただ、機を逸すると、逆に一生インスリンが必要になることを患者さんは知っておかなくてはいけません。
私の中で、インスリン治療を専門のクリニックや大病院の専門家に任せることは、妊婦さんの場合、またインスリン製剤に抗体をもってしまい、ステロイド治療が必要な場合です。

なぜ外来でインスリン導入をしているのか？　この答えはシンプルで、インスリン導入ができない診療所だと、どうしても糖尿病の治療が一手も二手も遅れてしまい、患者さんが被害を被るから、です。

聴診は内科の基本と医師になるときに考え、開業する時に備えて勉強し、開業後も「音響学」などを勉強して、執筆した本に「心音」だけでなく、「肺の雑音」がなぜ起こるか、とその分かり易い例えを考えていました。
循環器内科は内科の中では特殊で、所謂「一般内科」を見る傾向が少ないのが現状です。　例えば、肺炎と心不全は合併し易いのですが、「心不全ではない、肺炎だろうから内科医に」と言った発言をする大病院の先生と一緒に働いた経験もあります。　循環器内科兼内科医として働いていた私は、当直医からは呼び易い医師だったと思います。「どっちも私が診させて頂きます」で経験を積んできました。
さて、心音を聴いて、超音波検査を推測する会があり、何度も参加させていただき、凄い！と思ったものですが、ややマイナーな感じの疾患も多い、と感じることもあります。　ただ毎回基本ばかりでは飽きられてしまうので恐らく複雑な疾患も取り入れているのだろうと思います（裏方に参加する機会を頂いたことがあり、そこが最も勉強になりました）　ただ、この会では、心不全の時に絶対に聴こえるはずの、肺の雑音で、心不全の重症度を判定することはレクチャーされていないと思います（最近参加できてないので詳細は不明ですが）
また、私は心音を聴いて、その所見をもってして、心臓の超音波検査のレポートを作製しています。　これは非常に大事なことです。　教科書には書かれていません。　恩師に教わったことです。
さて、医師の診察行為で、目のしたの部分を「アッカンベー」をさせて、「貧血」をみる行為がありますが、海外の有名な成書（教科書）でも、明確な診断方法は、よっぽどの重症でないと分からない、と書かれていて、それをみた（？）日本の偉い医師も同じようなことを書いています。　私は疑問に思い、何百人も連続して、貧血の度合いを推測する「特許」を取得しています。　この医療行為を初めとして、私もやや「儀式的」にしている医療行為があることは否めないと思います。　折角診てもらうなら、心音だけでなく、肺の音、貧血の推移などを検査なしで推測する技術で、診てもらうことが非常に大事だと思います。

大分寒くなり、血圧手帳を持ってきてくれる患者さんの手帳を一緒に見ながら「少し高くなってきました」「そうですね。　夏の頃と比べたら１０くらいは上がってきてますね」という話をしています。
血圧の測定方法は、二の腕で、座って測定。　私は平均を取る必要はないのと思っているので（学会の推奨は２回の平均、だけども面倒だと思いませんか？）、２回目が低くなることが多いため、低い方をメモするようにお伝えしています。　１回目は測り方や緊張でかなり高い値がでることが多いのも平均をとらなくていい、と言っている理由です。　そして、朝食前が基本です。　何かを口にしてからだと。腸の方に血液がいってしまい、筋肉に血液がいかないのと、副交感神経が興奮して、高いはずの血圧が低く出てしまうからです。　最後に１日２回測るなら、夜、寝る前、ですね。　３回なら昼いつでも、という感じです。　よくあるのが、「血圧どうですか？」「ええ、自宅では１３０前後ですよ」という患者様に、「朝食後ではないですか？」と聞くと、「ええ、朝食前は忙しいので、何か問題でも？」という方もおられます。　基本は朝食前です。　そこを医者は知りたがっています。

さて、デパートにも冬物が並んでいます。　夏用の服はもうならべられていませんね。　血圧の薬も、私は「夏の時の少ない量」と、血圧が上がる「冬用の、服を一枚羽織ったように、半錠か１錠加える、多い量」を使い分けてます。　春には夏用の薬に戻して行くつもりですが、上記のように、「今現在、血圧が上昇中の患者様は、これからさらに寒くなって血圧が上がるので、１ヶ月後に再診してもらうときに１４０を超えないように、先手をうって、半錠だけでも内服薬を増やすことを説明しています。
一度増やすと、どんどん増えていく、患者さんが懸念されているのは、その点だと思います。　確かに、年齢や遺伝、環境因子で、春や夏にも薬の用量が増えていく人も中にはいますが、大半はもとの薬に戻せます。　私自身は、減塩食にして、出来れば栄養指導を毎年うけてもらい（毎年受けると、薬が増えにくい報告があります）、春にもどして、来年の夏には血圧の薬をさらに減量できるようにするつもりで診療に当たっています。　ただ、環境を変えても、年齢とともに血圧は上がること、遺伝の力には勝てないことから、完全な中止は難しいのも事実です。　突然、血圧が下がって、脈拍が速くなった人、それはひょっとすると、心臓の機能が落ちているかもしれません。　心臓の超音波検査、心電図検査を受けてください！