昔、四国こどもとおとなの医療センター（香川県）で、呼吸器内科の先輩医師に「風邪が最も難しい」と教えられました。

現在、「抗生剤は悪」という風潮があり、出来るだけ使わない医師が名医、とさえ言われています。　これは抗生剤の効果がなくなる耐性化の問題や、感染症で有名な岩田先生の本や講演をみた医師の意見だと思います。　そういったことも踏まえて、私の診断・治療にあたる姿勢は「逆から考えた方が」、患者さんの治療に最も適切ではないか、と思っています。　抗生剤を使うことを前提に考え、使う必要がない、と判断できる材料があれば、使用しない、というスタンスです。　有名な論文で、70歳以上、38℃以上、聴診で異常所見があれば、抗生剤投与という報告がありますが、私はこの論文、隙だらけだと思い、あまり信用していません。　65歳未満、平熱より1.3℃（私は1℃でも良いと思っています）未満、聴診の異常所見がなければ、抗生剤は不必要な可能性がある、という報告の方が実用的なのは自明の理ですが、ここにも落とし穴があります。　高齢者の風邪は、免疫力の低下や、長く生きてきてウイルス感染症（風邪ですね）にかかってきて治っているので、「喉」「鼻」「咳」の三大症状のうち、「咳」がメインで来られる方が非常に多いのです。　しかも免疫の関係で遅れて症状がでるので、風邪と思っていたら気管支炎だった、もしくは今後なる、ということを想像しなくてはいけません。　気管支炎は肺炎になり、死因の原因になるので、私ども町医者としての正しい初期治療が、その方の命を救う可能性もあります。　さて、抗生剤は風邪から気管支炎や肺炎の予防にはならない、と言う医師はいない、、、と思いますが、、、　そういう医師がいれば、若年者も含めた報告で、4000人に1人しかその恩恵にあたらない、という報告を英文で読まず、ダイジェストで聞いた内容で「予防にならない」と勘違いしているのだと思います。　肺疾患（これには40歳を越えると背中が曲がり、呼吸機能が低下するという、慢性肺疾患も含め、もちろん肺気腫や気管支喘息が主です）があったり、65歳以上の上記に当てはまる人は、39人に1人は抗生剤の内服で、肺炎の予防になります。　この数字、私は多いと思います。
しかし、効果のある、耐性がないと思われる抗生剤を使わないと、患者様にとっては意味のない内服になってしまうので、私は四国で初めて、一宮地域の抗生剤の「地域耐性化」について論文を英文で書きました。　高齢者にかぎり、4種類の薬は効果が明らかに弱い、という結果でした。　平熱を問診することも大事ですし、肺の音がきちんと聴取できるかが大事です。　私は心音について学んできましたが、心不全の時も、肺雑音が聴かれるので、雑踏とした外来の中では、肺雑音をちゃんと聴取出来る知識が必要だと思い、著書に音響学が専門の友人とディカッションして「理窟」を書いています。
患者さんは、「しんどくて」病院やクリニックに来る訳です。　市販の薬で良くなったり、安静だけで治っているなら、わざわざクリニックまで来ないでしょう。　その時点で、ウイルスが気管支の免疫を司る繊毛の力を弱らせているので、微生物や細菌感染にスイッチしていることをまずは疑うこと、が重要だと思います。　そういった患者様に市販の薬と同様かそれ以下の薬の処方で、果たして良くなるのでしょうか？
「偉い先生が言っているから」だけでは、その先生未満の治療しか出来ません。　自身で論文を吟味し、内科の重症例を大病院で経験しないと、偉い先生と同様か、それ以上の治療は出来ないと思っています。　私は高知県全域の治療はできません。　一宮地域の方の気管支炎、肺炎での重症化を必ず防ぐ、早い段階で治療することが非常に大事だと思っています。　異論がある方もいるかもしれませんが、気管支鏡や肺膿瘍、真菌（カビ）による肺炎などを、大病院で責任をもって「治してきた」ものとしては、初期治療が如何に重要かが身にしみています。

①きちんと所見がとれること（胸部レントゲンほど難しいものはなく、胸部CT検査を放射線科医のもとで最低１年は研鑽しないと、みれないと、思っています）

②一宮地域在住の方の抗生剤の耐性化を知ること（地域性も個人性も。地域性についての知識は今の所私しか知らない事でしょう、知っていれば地域耐性化や、未だに4種類の抗生剤が一宮地域で圧倒的に処方されていないはずですが、現時点でも他の地域とくらべて処方数が多い事が知られています）

③「偉い先生、の言いなり、の治療に凝り固まらない事」

④「抗生剤は肺炎の予防になる、という当たり前の知識と、使うべき時は内服をしていただく」

ことが重要です。　「私は抗生剤をできるだけ出しません」という医師の言葉は耳障りが良いのですが、断言しますが、「間違い」です。　医療に絶対はないとされていますが、これは「絶対に間違い」です。

循環器内科医のなかには、おおきな病院でカテーテルだけ、エコー（しかも心臓だけ）、心不全の治療だけで糖尿病も他科の医師にまかせる場合も大病院ではあるのです。　大きな病院で偉くなったからといっても、そういった状態になると、より専門だけ、となります。　私はそれが怖かったので、循環器はカテーテル治療、心臓を含む、ほぼ全てのエコー検査、循環器内科医が嫌がる肺炎を経験してきました。　積極的に担当医として診る事は、その科の医師も協力して治療に当たってくれます。　そこで得る知識や治療法で治しきると、今度は自分自身でどのように考えればいいかが分かります。　最初から自分のテリトリーを決めているのは良い事ですが、泥にまみれて、内科疾患をみてきた医師が開業するべきだと思っています。　専門に特化した医師もまた泥にまみれているのです、そういった医師は大病院で、まさに人の命を救う、という治療をされているのです。　中途半端な志で医師になってほしくない、と思います。　自分達の世代が20年後は患者になる訳ですから。

当院では骨密度を測定できます。　他の一般内科では採血検査で、骨の代謝のマーカー（数種類あって、どれがいいかは確立されていません）で効果判定をしているところもあるようですが、私は経験上、骨密度の方が安定している検査だと思っています。

さて、骨粗鬆症の診断は、「骨密度」を計測し、20歳の骨の丈夫さと比べて、70%未満であれば診断がつき、治療の対象となります。

他に、治療の適応となるのは、骨密度によらず、圧迫骨折がある方、もしくは大腿骨頚部骨折がある方です。　寝たきり予防、ということですね。

実は骨の強さは、「骨強度」が大事で、「骨強度」＝「骨密度」×「骨代謝」　で、表されます。　直接、骨強度をみることは、大学病院でもしているところとしていないところがあると思います。　四国でしているところは、私の知識ではありません。

さて、治療ですが、最低、vit D、それも活性型で、「エディロール」だけが推奨されています。　しかも規格は、0.75μgで、0.5μgは採血で高Ca血症が出現したときに変更する、となっています。　他のビタミンD製剤は私は処方しませんが、エディロールで、なにか気分不良があったりした場合にに処方を変えることはあります。　ちなみに、カルシウム製剤は定期薬で必要ありません。

そして、必要と判断した場合は、骨からカルシウムが溶けないようにする薬、「ビスホスホネート」が必要になってきます。　起床時に80mlの水分で内服し（最近は月に１回の内服薬もありますが、ステロイドで骨粗鬆症になっていない場合を除き、内服よりも注射が推奨されています）たり、月に一回、静脈注射の薬が最も推奨されています。　顎骨壊死という副作用があり、抜歯が予定されている方は飲む、もしくは、注射をやめて３ヶ月後にすれば良い、とされています。　海外の論文では、「ビスホスホネート」の効果は3年程度とされていますが、日本では5-7年とされており、永久に飲んでいる症例もあります。　この辺はどちらが正しいかは分かりませんが、私が読んだ論文では、ビスホスホネートの静脈注射３年後から、下記に紹介する、６ヶ月に１回の皮下注射のプラリアに切り替えるのがいい、という論文もあります。

最初から、プラリアを注射することも推奨度はAとされており、当院でもそういう方が多くおられます。　この薬は骨代謝を良くし、間接的に骨密度も良くする、という薬です。

内服薬のビスホスホネートは私は飲むのが大変だし、逆流性食道炎の副作用もある、さらに推奨度がステロイドを飲んでない場合はBと落ちるので、静脈注射か皮下注射を勧めています（もちろん患者様の希望も聞いた上ですが、内服薬しか知らない患者様もいることも事実です）
ビスホスホネートの静脈注射は定期受診時にすぐに出来ますので、忘れることもないし、６ヶ月に１回（厳密にピッタリでなくても（前）後１ヶ月空いても問題ないと考えていますが、しかし薬の蓄積性を考えると、予定日より先に皮下注射するよりも、後にした方がいい、と思っています）

内服薬では筋肉痛はないのですが、注射は骨からカルシウムが溶け出さない効果が早くでるので、そういった副作用を防ぐ為に、３日間、カルシウム配合製剤と、場合によっては軽い痛み止め、を飲んでもらうようにすると副作用は今まで経験していません。　皮下注射ではまずでないと思いますが、年のため、飲んで悪い薬ではありませんし、カルシウム配合製剤だけが多いのですが、３日間内服してもらっています。

つまり、基本、ビタミンDの「エディロール」しかも０．７５μgを内服してもらい、ビスホスホネート製剤か、プラリア、をするかどうか、が基本になります。

上記は、今現在の推奨されている処方なので、今後、新しい薬がでて、変わる可能性もありますが、基本は大きく変わらないと思います。　ちなみに、テリボンという副甲状腺に働きかける注射の薬は日本で開発されたのですが、推奨度は高くありません。　私は使わない方針です。
※ワーファリンを飲んでいると、ビタミンK阻害薬なので、ビタミンKも骨粗鬆症の原因なので、グラケー、という薬を飲んでもらうこともあります。

骨密度が良くならない、という患者様がおられましたら、一度当院を来院してみてください。